《认知行为疗法案例》
2009-9-10
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认知行为疗法治疗案例

        未完成事件(unfinished business)是格式塔疗法的一个重要的概念,它系指未表达出来的情感,包括:悔恨、愤怒、怨恨、痛苦、焦虑、悲伤、罪恶、遗弃感等。虽然这些情感并未表达出来,但却与鲜明的记忆及想象联结在一起。由于这些情感在意识领域里并没有被充分体验,因此就在潜意识中徘徊,而在不知觉中被带入现实生活中,从而妨碍了自己与他人间的有效交往。未完成事件常会一直持续存在着,直至个人勇于面对并处理这些未表达的情感为止。这些未完成的事情终究会被设法去实现,当它们蓄积了足够的力量时,其个人会受到偏见、担忧、强迫行为及许多自我挫败(seff-dereating)行为的困扰。尽管未完成事件对个体的影响很早就被完形治疗流派提出来了,但心理咨询和治疗领域真正把未完成事件作为课题进行的研究还很少,只有关于心理咨询或治疗师的素质里边会提到心理咨询或者治疗师应该注意和处理好自己的未完成事件,以免这些未完成事件影响自己和来访者之间的关系,但具体怎么处理,也没有给出明确的办法。本文拟结合一例因未完成事件引发焦虑的个案,讨论认知行为疗法对未完成事件引起的焦虑的解释与治疗策略,并报告此个案的治疗过程及要点,与同行分享因未完成事件而引发焦虑的理解与治疗经验,以期共同探讨,互相提高。

1、个案情况
    来访者为女性,25岁,供职于某大型台资企业IT部门,为软件开发人员。主要困扰是明明知道自己的同居男朋友对自己很好,但还是怎么看男朋友都不顺眼,总想着和自己的男朋友分手,但是又觉得分手是很不理智的想法,因此在分手与不分手这两种想法中反反复复,对日常的生活和工作产生了影响,让自己感觉很痛苦。来访者是二次寻求治疗,因为在一年前因为自己提出分手,男朋友做出开煤气自杀的过激行为而找一咨询机构陪男朋友去治疗,结果治疗师说问题并不在男朋友的身上,而是在她的身上,并和她进行了初步的同感和探索,但是因为300元/小时的费用,首次咨询后没有在继续。结果这次咨询后男朋友因为听咨疗师说问题不在自己身上,问题马上就好了,从此象没事的人一样了。而自己因为分手的想法一直盘绕在脑海,但另一方面又感觉自己有这样的想法是不对的,因而十分焦虑和痛苦,以至于感觉生活和工作都没有什么意思,做什么都没精神,十分痛苦。来访者再次求助希望通过治疗能消除自己莫名其妙的想和男朋友分手的想法,减少由此带来的烦恼与痛苦,快乐的投入到生活和工作中去。初次谈话中来访者显的有些焦虑,但整体情绪反应正常。来访者自述其莫名想和男朋友分手的想法从他们恋爱开始不久就有,持续快四年了,随着年龄的增加和谈婚论嫁问题的日益紧迫,最近两年这种想分手的想法更加频繁和强烈。依据DSM一IV,把来访者的情况诊断为“因未完成事件而焦虑”,严重程度为中度。
来访者感觉最初无明显的起因。从小做事认真,并且因为自己父母是学校老师,小学和初中的时候成绩一直很优秀,因此常受到长辈的表扬,在学习和活动中都是伙伴中的领导者。初中毕业后以优异的成绩从一个小镇考入一个地级城市的重点中学学习,到了地级城市的这所重点高中以后很快就发现自己曾经引以为傲的资本全没了,而且因为自己来自农村,生活习惯和言谈举止都比周围的同学差了很多,因此她感觉十分自卑,无法融入同学当中去,感觉十分孤单。在孤单和精神压力之下,他试着和以前玩的比较好的在县里一个普通高中读书的同学A联系,通过书信的方式互相鼓励,此时A已经成了来访者精神上的依靠。三年高中下来,A生考入了大学,而来访者因为落榜而选择了复读。新学年开始后,来访者进入了一个专门的复读学校进行紧张的高三学习,在强大的学习压力和孤单的作用下,来访者希望得到A的安慰。于是她就主动和A联系,但是因为通讯不便,她往往要打很多电话才能通过A的宿舍管理员找到A,每次找到之后来访者感觉找到了救星一样有很多东西急不可待的要说,但是A总是很礼仪化的给以安慰,来访者打完之后往往会感觉到很失落,但是过不了多久,来访者会控制不了自己又疯狂的去找,就在这种反复之中,来访者的复读生活过完了,然后进了一个自己并不是太满意的大学。进入大学后,来访者也多次与A联系,并暗示A自己喜欢他,但每次A都不置可否。这种无奈的煎熬终于让来访者受不了了,在大二的时候,她主动问A,他们之间怎么办,有没有可能发展。然而A说他们之间没有缘分。答案虽然在来访者的预料之中,但还是让她郁闷了一段时间,只能无奈的接受,不过直到咨询时他们之间还经常联系。大三暑假的时候,来访者遇到了自己现在的男朋友B,是B主动追求她的,她也感觉B很优秀,于是她就开始了新的恋情。刚开始沉浸在被人关心和爱护的甜蜜当中过的还算开心,但是不多久就发现,自己经常的烦躁,B稍微有一点不如自己的意就很生气、想到分手并动手打B,但B总是谦让和包容。最近想分手的念头特别强烈,但事实又告诉自己,B对自己确实很好,因而十分的焦虑和痛苦。
2.个案分析与治疗策略
    美国的迈耶-格罗斯等人从临床的角度对焦虑做了较为完整的描述。他们把焦虑反应看作是带有不愉快情绪色彩的正常的适应行为,把它们描述为包含着对危险、威胁和需要特别努力但对此又无能为力的苦恼的强烈的预期。 在本案例中,来访者和A之间在感情上处于一种未完成的状态中,有一种让未完成状态达到完成的强烈需要,而来访者和自己男朋友之间的感情压抑和阻止未完成事件的完成,来访者的理智也不断的告诉她“她和A之间没什么了,她不能再和A联系了”,在这种情况下,来访者就发展出了让自己都感觉莫名其妙的不断想和自己男朋友分手的想法,因而陷于焦虑之中。
针对这种因为完成事件而焦虑的情况,一方面我们采取认知领悟的方法,让来访者领悟到自己反复想和自己男朋友分手和过去的感情经历有关,使其从思想上认识到自己目前痛苦状况的原因——自己对A的情感还处于未完成的状态之中,让其不再对过去的感情采取回避的态度,而是直面问题和僵局。另一方面综合应用空椅子技术和实践求证的方法,让来访者重新体验过去的情绪,使未完成的事件得以完成和弥合。3治疗过程及要点
    治疗方案根据首次访谈了解的情况原计划进行十次咨询,实际根据来访者的改善情况,咨询共进行了八次,每周一次,每次一个小时,其中因为来访者回家办事取消一次而导致有两次之间间隔是两周。第一次会谈为诊断和结构化。第二到第七次为治疗阶段,治疗阶段又大致分为两个阶段,第一阶段包括第二到第五次会谈,主要探索来访者的背景,让来访者认识到“和男朋友分手”这一观念产生的过程和原因——对A感情的未完成状态:到第六、七次会谈主要采取行动让来访者的“未完成事件”达到完成状态。第八次会谈主要是结束会谈,主要是消除来访者的依赖心理和给出指导和建议。
第一次会谈主要是了解来访者的一般的情况,做出诊断,通过同感的运用让来访者倾诉自己的痛苦,缓解来访者的焦虑情绪;了解来访者成长的大概经历,找出其成长中的重大创伤性事件,理出来访者问题形成的整个过程,为后面的会谈找到切入点;做一个结构化,和来访者一起界定问题并商定咨询计划;对来访者进行为完成“未完成事件”焦虑知识的教育,我把自己收集和整理的有关这方面的资料给她作为家庭作业让她去学习,让其明白这些问题形成的原因和解决办法。
       第二次会谈在第一次会谈的基础上,把会谈的重点放在来访者求学经历的回顾和分析上,通过分析首先是来访者重新体验了从小学到初中的成功,讲到成功处,可以通过语音和语速体会到来访者发自内心的喜悦和自豪,仿佛一下又回到了曾经那个自信和快乐的自己。然后让来访者回顾了上了高中后的种种挫折,来访者首先回顾起来的就是:上了高中以后,从小镇孤身一人到大城市学习后,自己一下就从同伴中孤傲的小公主变成了丑小鸭,从家长老师眼中标兵学生变成了普通的一员,从乡村生活的如鱼得水变得笨手笨脚。年轻的她根本无法适应远离家乡的城市学校生活,感觉自己无法融入同学当中,精神上十分孤独,同时因学习无法达到自己期望而压力剧增,在巨大的压力下,慢慢无法完成学习上的任务,学习成绩开始直线下降。生活上的无法融入和学习上的下降使来访者面临极大的压力,但是自己又是作为明星学生承载着家乡老师家长和同学无限期望到大城市上学,她不敢把自己的现状告诉家长和老师,因而就更加孤单和无助。在这种情况下,她想到了联系初中阶段相处比较好在县里上二中的男生A,回忆这个阶段的时候,能够明显感受到来访者的孤立和无助。回顾之后,我们通过共同的探讨和分析使来访者认识到,自己是在上高中前后的巨大落差下,坠入了孤立无助自卑的深渊,在这种情况下抓到了救命稻草A。因而使来访者领悟到,自己对A的感情和依赖一开始就是很强烈的,但却是非正常的。
       第三次会谈我们重点回顾和讨论来访者和A的交往过程。前一个阶段已经了解到,来访者在上了高中以后,因为学习和生活上巨大落差和压力下,开始了和A的信件联系。在信件中,她向A倾诉精神上的孤独和学习中的辛苦,分享生活中的点滴快乐,A总是给予鼓励和安慰。慢慢地,A变成了来访者唯一的精神依靠,形成了强烈的精神依赖,并且在内心悄悄把A看成了“自己的男朋友”,但是在巨大的高考压力之下,她没有向A表白自己的想法,而是默默地把自己的依赖和思念压在了心底。转眼三年过去了,高考结果A考上一所二类大学,而来访者却名落孙山。那个暑假他们见了一面,但是很多想说的话因为害羞还没说出来便草草的分开了。新学期开始后,A上了大学,而来访者回到县里的一中开始了压力更大的复读生活。在复读的过程中,来访者一遇到挫折就想给A倾诉,一遇到高兴的事情就想说给A听,但是由于当时通信不方便,来访者要想找到A必须先把电话打到A所在的楼栋阿姨那里,然后由阿姨再去叫A来接电话。这样往往要费很大的周折才能找到A,找到以后本来是满怀激动有千言万语想要诉说,但实际情况是A并没有自己想像的一样表现热情,所以很多想说的话一下不知道怎么说了就匆匆挂断电话,因而每次打完电话以后都不免有些失望。但即使是这样,过不了多久来访者往往忍不住再打。就在这种打了失望,失望了再打的循环中,来访者艰难的熬过了复读的生活。第二次高考下来,来访者考上了一个不太理想的大学。上了大学以后,学习的压力小些了,不是那么强烈的想和A联系了,但是每当看到周围的人谈恋爱或者一个人孤单的时候,就经常想起要和A联系,但每次联系的时候A都表现的很冷淡,但又不直接的拒绝,所以来访者每次联系以后都感到有些失望,觉得两个人建立恋爱关系不太可能但又仍然不死心,就在这种期待、幻想和失望之中,来访者熬到了大二上学期。她实在受不了了,在一次QQ聊天中鼓起勇气问A他们之间有没有可能建立恋爱的关系,而对方只是简单的说了一句没有缘分就扑灭了来访者五年多的思念和希望。来访者遗憾的接受“失恋”的现实,一个人伤心了一个多月才“走出来”。通过这段痛苦经历的回忆和同感的使用,来访者从新体验了在孤单和无助中有一个人鼓励与支持的安全与温暖感,体验了如火热情碰到冷淡后的失落感和明知不可而为之的无奈感。同时经过分析,来访者认识到她对A的感情其实是在高中不适应的情况下开始的,在高考压力和复读的孤单中加强的,这样的感情其实是在特殊的环境下形成的一种特殊的情感依赖,同时用事实告诉来访者,她和A之间其实是缺乏实际的接触和了解的,她对A的感情在很大程度上是建立在一个想象出来的形象基础之上的,是一种特殊心态下缺乏了解基础上形成的单相思。
       第四次会谈重点回顾和讨论来访者和现在的男朋友交往和相处的过程。来访者遗憾的“结束”了和A的感情后,在大二暑假打工的时候,认识了和自己一起打工同系的男生B(也就是现在的男朋友),B热情能干并主动的追求她,很快她接受了B的追求,他们成为了校园情侣,刚开始的感情往往是充满激情和浪漫的,最开始的半年是快乐和幸福的,但是随着在一起的时间增多,矛盾也会增多,因此会时不时的吵架,每次吵架之后来访者头脑中就会冒出分手的想法,尽管她知道这样的想法是不对的。吵架的结果往往是由B向其道歉求和而结束。在大学里边还没有生活和工作的压力,他们就这样过着。一转眼大学生活结束了,他们两个人一起来到了深圳一个IT企业的不同部门上班,上班后他们开始了本该甜蜜的同居生活,但他们的同居生活却是在吵架、想分手、和好的怪圈中循环。随着争吵的增多和结婚议题的临近,来访者对B越看越不顺眼:在家里呆的太多她认为B没有事业心;回来晚了他觉得B不陪她;遇到矛盾后B和她争吵她认为B一个男的不让着她;不和她吵她感觉B把她当着空气不尊重她;一样的工作一样的上班相同的工资,她感觉B赚的钱太少……。总之不论B做什么在她看来都不满意,都想到要分手,最后发展到时常提出分手。但是冷静下来以后又觉得B其实对自己很好,周围的朋友也都说她男朋友对她很好,她是生在福中不知福。问题爆发于一年前来访者再次因为小事提出分手后,B一气之下打开煤气要自杀,这下把来访者给吓着了,她“押着”B到某咨询机构进行了一次心理咨询,交谈后咨询师给了他们安慰、开导和指导,并且根据会谈了解的情况,告诉他们其实问题的根源在来访者身上,并建议她做系统咨询,但因为300元/小时的咨询费用,来访者放弃了继续咨询。从此以后来访者不敢再轻易提分手了,但对B进行挑剔和分手的念头却一直萦绕在来访者的心头,进而工作没有热情,生活没有活力,整天感觉没有精神,茶不思,饭不香,到医院检查医生说身体虚弱,时常吃补药来维持。在她回忆了和B的交往过程和生活的现状以后,我有意识的问她和A的关系是什么状况。她告诉我自从A和她说没缘分后,她就对A“死心了”,只是在和B吵架或者感觉生活没有意义的时候,就会发几条短信聊一聊。但她着重强调,她只是把A当成“朋友”,没有其它的幻想了。通过回忆让来访者重新体验了刚恋爱时的甜蜜,在分手和不该分手之间挣扎的痛苦以及由此导致的消沉郁闷。
        第五次会谈我把前面三次探索得到背景资料综合起来进行了探讨,通过讨论使来访者认识到:自己高中时的那种特殊经历使她形成了对A的强烈的单方面的思念和依恋,但是这样强烈的思念和依恋却在对方一句轻描淡写的没有缘分之下就嘎然而止,她和A之间的感情其实还未完成,这构成了一个“未完成事件”——她思念A将近六年,但是她的思念从来没有机会对A说过,她不知道A是怎么看待她的思念的,她甚至不知道A是否也喜欢过她,是否知道她对他的思念。所有的这一切使她对A的感情在心理完形上留下了一个缺口。所以潜意识里,她其实一直想弄清楚那些问题的答案,希望A说喜欢过她,甚至希望A说现在还喜欢她,甚至幻想他们之间还能重新发展……。正是由于这个未完成事件导致的这些潜意识过程,使她在和男朋友相处的过程中时刻想到分手,因为她的潜意识里边装着另外一个人。告诉她要解决自己目前的问题,就要让她心中的那个“未完成事件”完成,消除潜意识中的活动,从而消除自己想和男朋友分手的想法,改变目前的生活状态。并确定通过“空椅子疗法”和直面实际的办法来解决未完成事件,达成心理上的完形。
        第六次会谈我们运用“空椅子疗法”,让她把面对的一张空椅子想像成A,把这么多年压抑在心中想对A说的话都说出来,把想问A的问题都问出来,把自己想表达的思念都表达出来,把自己被对方冷落和拒绝后的羞辱感都说出来,通过这个过程使来访者的情绪得到彻底释放。完了之后,我们一起讨论自己说了这些话后A最可能做出的各种可能反应和回答,并对各种反应和回答进行分析,确定A做出各种回答的可能性。最后得出的结论是:A会告诉她从来没有想要和她在一起,高中时候和她联系也只是出于同学友谊和相互帮助的需要,A上大学后故意冷落她,很可能是A有了自己喜欢的人。这个过程完了以后,我们下次和A直接见面制定了详细的计划和需要注意的问题,最终确定在争得男朋友同意的情况下,以自己心理治疗需要为理由,要求和A在一个相对公开但又比较安静的咖啡厅大厅的角落里见一面,把“空椅子疗法”中要说的话,要表达的感情都表达出来,看看A有什么样的反应和回答,让自己心中的那些缺口都形成完形。
        第七次咨询主要是执行第六次会谈中我们制定的见面方案。见面前由我亲自出面说明,才争得了其男朋友对她和A见面的理解,在整个见面的过程中,我都全程监控,她随时向我反馈她们见面中的情况,以防出现意外。见面结束后她向我反馈了见面后的感受:A并不像自己以前想象的那么好,也不像自己希望的那样关心自己;她有些失望,因为A说不知道她以前那么思念和依赖他,甚至说从来就没有喜欢她,并且告诉她,一上大学,他就有了自己喜欢的人。第八次会谈为结束治疗阶段。同来访者一起总结成功经验,疏理自己问题形成的过程和原因,处理上次直面现实后形成的短期失望情绪。另外,治疗师强调,治疗结束其实是一个新的起点,重要的是来访者继续用我们咨询中得出的认识来领悟自己问题形成的原因,并且把领悟到的东西应用在实际生活中,成为生活的指南。
4、小结
        本案例结合了认知重建和暴露疗法在两个月的时间中,让来访者的未完成事件得到了完成,来访者不再对A抱有任何的遗憾和幻想,虽然来访者报告还有点因幻灭而来的失望。来访者认为经过治疗,其想和男朋友分手的想法基本消失了,就算偶尔的出现,也因为她知道为什么出现而能坦然对之,感觉自己对男朋友的态度有了质的改变。五个月后的回访中,来访者报告想和男朋友分手的念头完全没有了,和男朋友的关系处理的很好并打算年底结婚,在工作上也有了动力和热情,很有效能感,觉得生活很充实和满意。
        本案例中的来访者一开始报告的情况看起来很像强迫观念——反复的想分手,然后又觉得自己不应该想分手。但是仔细对比后我们发现,强迫症是用一个观念或者行为来缓解个体的另一个焦虑,个体重复的这一观念或者行为在短时间内可以缓解其焦虑,但结果这个观念或者行为本身成为焦虑的根源,而在本案例中,来访者想和男朋友分手的观念直接源于她和A情感上的未完成状态,而不是为了缓解其他的焦虑而发展出来的,并且她想和男朋友分手的观念并没有缓解焦虑,而是直接导致了焦虑,所以我们把来访者的情况表述为“因未完成事件而焦虑”,而不诊断为强迫观念。在治疗的过程中着重使来访者“未完成事件”的完成,而不是对来访者进行“顺其自然,为所当为”的观念教育或者采取行为主义的负强化消除。治疗的结果证明我们的诊断是完全正确的。这就说明我们在对来访者的问题进行诊断的时候,不能只看一些表面的现象,而要看引起这些现象的原因和其导致的结果,只有这样才能准确诊断。
        结合理论解释、已有的治疗研究、具体治疗过程以及来访者的反馈来看,该方法是一个很有希望值得推广的治疗因“未完成事件”而焦虑的治疗方案。

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